Die DRF Luftrettung ist erneut mit einem Preis für ein innovatives System für Patientensicherheit ausgezeichnet worden: Am 18. September nahm Florian Kramer, Leiter Sicherheitsmanagement der DRF Luftrettung, in Berlin den Deutschen Preis für Patientensicherheit vom gleichnamigen Aktionsbündnis entgegen. Die gemeinnützige Organisation erhält die Auszeichnung mit dem 2. Platz für ihre Event Risk Classification (ERC): Die DRF Luftrettung nutzt die ERC seit nunmehr fünf Jahren erfolgreich im klinischen Risikomanagement für eine konsistente und effiziente Risikoeinschätzung.
„Ich habe Zeit meines Lebens in der Intensiv- und Notfallmedizin gearbeitet. Dabei war ich nicht nur in unterschiedlichen Organisationen, sondern auch in verschiedenen Ländern tätig. Was war gleich? Überall geschahen kleine Fehler, die aber in kritischen Situation durchaus Auswirkungen hatten, oder hätten haben können. Aus diesen Erfahrungen habe ich für mich viel gelernt. Aber schon früh beschäftigte mich auch die Frage: Wie kann eine Organisation aus den Erfahrungen Vieler lernen?“ So beschreibt Florian Kramer, Leiter Sicherheitsmanagement bei der DRF Luftrettung, seine Motivation, sich mit dem Thema Patientensicherheit zu befassen.
Ein solch systemischer Ansatz beginnt meist mit einer Risikobewertung: Wie riskant war das Ereignis, welche Folgen hätte der Eintritt des Ereignisses im schlimmsten Fall haben können? Dazu wurde vormals auch bei der DRF Luftrettung neben den potenziellen Auswirkungen auch immer die zukünftige Eintrittswahrscheinlichkeit bewertet. „Doch eben diese Bewertung der Eintrittswahrscheinlichkeit hat uns immer wieder vor große Herausforderungen gestellt. Wir merkten, dass die Ergebnisse nicht konsistent waren, einen hohen Aufwand forderten und nicht den Nutzen brachten, den wir uns erhofft hatten“, erinnert sich Florian Kramer. Etwas besseres musste her.
Die seit nunmehr fünf Jahren in der DRF Luftrettung genutzte Event Risk Classification (ERC) stammt ursprünglich aus der Luftfahrt (ARMS-Modell). Sie ersetzt die klassische Bewertung der Eintrittswahrscheinlichkeit durch eine Analyse der Wirksamkeit von Sicherheitsbarrieren. Damit können kritische Ereignisse realistischer eingeschätzt und das Ergebnis anschließend zielgerichteter genutzt werden. Durch die systematische Erfassung der Ereignisse in der ERC profitiert sowohl jeder Einzelne, aber auch die ganze Organisation lernt daraus.
Was sich im flugbetrieblichen Bereich bereits bewährt hatte, übertrug die DRF Luftrettung nun auf die Medizin. Die ERC bildet nun auch hier eine wichtige Grundlage, um unerwünschte Ereignisse objektiv und realitätsbezogen zu analysieren. Die Wirksamkeit der Sicherheitsbarrieren wird anhand definierter Regeln bewertet. Sie führt zu konkreten Handlungsempfehlungen je nach Risikoindex (z.B. Untersuchung, Ursachenanalyse, statistische Erfassung). So entstehen nachvollziehbare Risikoindizes unter Berücksichtigung der Sicherheitskultur.
Ein erheblicher Vorteil der ERC: Der ermittelte Risikoindex entspricht dem tatsächlichen Risiko zum Zeitpunkt des Ereignisses. Die Eintrittswahrscheinlichkeit wird weiterhin betrachtet – jedoch nicht mehr allein auf den Einzelfall bezogen, sondern mit erweiterter Perspektive. Auf dieser Basis lassen sich zielorientierte Maßnahmen zur Verbesserung der Patientensicherheit entwickeln.
Die Methode wurde von Mitarbeitenden schnell verstanden und hat sich auch im Sprachgebrauch der DRF Luftrettung etabliert. Sie stärkt das Sicherheitsbewusstsein und die Meldekultur. „In den fünf Jahren, in denen wir die ERC nutzen, haben wir bereichsübergreifend knapp 3.000 Ereignisse bewertet. Die Bearbeitungszeit der zu bewertenden Fälle ist deutlich gesunken. Die ERC ermöglicht uns durch die Analyse von Häufungen und Trends eine kontinuierliche Überwachung unserer Patientensicherheit. Wir sehen nun besser, welche Faktoren unsere Patienten vor Verletzungen und Schäden schützen und können diese Faktoren stärken“, bestätigt Florian Kramer die erfolgreiche Umsetzung innerhalb der DRF Luftrettung.
Die ERC ist Teil eines ganzen Systems unterschiedlicher Bausteine, die bei der DRF Luftrettung dazu beitragen, die Patientensicherheit beständig zu verbessern. Die gemeinnützige Organisation ist unter anderem Mitglied im Aktionsbündnis Patientensicherheit und engagiert sich für die Weiterentwicklung der prähospitalen Diagnostik. Zudem nutzt die DRF Luftrettung ein datenbasiertes Risikomanagement. Das Ziel: kritische Ereignisse und Beinahe-Schäden zu einem sehr frühen Zeitpunkt zu erkennen und daraus zu lernen, bevor ein Patient zu Schaden kommt. Dieser Ansatz wurde 2024 mit dem HRO-Award ausgezeichnet.
Konsequent ist die Implementierung der ERC auch mit Blick auf die aktuellen Entwicklungen im Risikomanagement des Gesundheitswesens, wo seit längerem Bestrebungen hin zu einem überregionalen Melderegister und Safety Performance Monitorings erkennbar sind. „Deshalb war es für uns ein logischer Schritt, uns mit der Nutzung eines Systems auseinanderzusetzten, das primär auf die kontinuierliche Verbesserung der Patientensicherheit einzahlt und darüber hinaus alle Voraussetzungen bietet, derartige Register und Monitorings bedienen zu können“, bringt es Jörg Braun, Geschäftsführer der DRF Luftrettung, auf den Punkt. „Die ERC ist kostengünstig und technisch leicht auf andere Bereiche wie Pflege, ambulante Versorgung oder IT-Sicherheit übertragbar. Sie ist ein unverzichtbares Werkzeug unseres klinischen Risikomanagements geworden. Wir sind damit fit für die Zukunft.“
Die Resonanz auf die Anwendung der ERC bei der DRF Luftrettung ist positiv: viele Partner im Gesundheitswesen, etwa aus Krankenhäusern, haben bereits Interesse an einem Austausch zur Nutzung der ERC bekundet.
Über den Deutschen Preis für Patientensicherheit
Der Deutsche Preis für Patientensicherheit fördert und würdigt jedes Jahr Akteure im Gesundheitswesen, die sich mit besonderen Ideen und Best-Practice-Projekten für die Verbesserung der Patientensicherheit einsetzen, etwa durch zukunftsweisende Forschungsarbeiten. Ausgelobt wird der Preis vom Aktionsbündnis Patientensicherheit, das dabei von verschiedenen Kooperationspartnern unterstützt wird. Weitere Informationen unter www.aps-ev.de/aktivitaeten/awards/deutscher-preis-fuer-patientensicherheit.